طلب تصريح خروج من المنزل رقم (     )

زوجتي الحبيبة…………

أنا زوجك الموقع أدناه، واسمي هو: ……………………………………

أرجو منكم موافقتكم الكريمة على طلب تصريح خروجي من المنزل :

يوم: ………….. الموافق: …/…/………… من الساعة:…… إلى الساعة………

وذلك للأسباب التالية:

1- ……………………………….………………………………………………………………………

2- ……………………………….………………………………………………………………………

3- ……………………………….………………………………………………………………………

كما أتعهد لكم بتسلمكم السلطة العليا بالمنزل وبالعودة في الوقت المحدد لانتهاء التصريح،متحملاً أية عقوبة تنص عليها لائحة العقوبات أدناه

خاص للاستعمال الرسمي (الزوجة فقط)

بعد الاطلاع على طلب تصريح الخروج من المنزل والمقدم من زوجنا الحبيب،

وبالنظر إلى مبررات الخروج أعلاه، وملف زوجنا الحبيب، ولائحة العقوبات أدناه

أمرنا نحن الزوجة: …………………… وبصفتنا السلطة الداخلية العليا للمنزل بالأتي:

☺ بالموافقة على طلب تصريح الخروج لزوجنا الحبيب من الساعة: ……… إلى الساعة: ………

L بعدم الموافقة على طلب تصريح الخروج للأسباب التالية:

o لسريان تنفيذ البند رقم (    ) من لائحة العقوبات أدناه     o لطلبنا منه الجلوس مع الأطفال عند خروجنا من المنزل

o نظرًا لتجاوزه الحد الأعلى من التصاريح                  o لمخالفته لأوامرنا

o لأناقته الزائدة عن اللزوم عند الخروج                    o مزاجنا هذا اليوم ليس مؤهل للسماح بخروج زوجنا

التوقيع (الزوجة): …………………..                   التاريخ: ……/ ……/ ………

لائحة العقوبات

بند 5: قطع المصروف اليومي ولمدة (   ) يوم

بند 1: نوم انفرادي وبدون عشاء ولمدة (    ) يوم

بند 6: منع المكالمات الهاتفية في المنزل ولمدة (   ) يوم

بند 2: حرمان من الحقوق الزوجية ولمدة (   ) يوم

بند 7: سحب النقال والبيجر ولمدة (   ) يوم

بند 3: العبوس صباحًا والتكشير مساءً ولمدة (   ) يوم

بند 8: زيارة أم الزوجة يوميًا ولمدة (   ) يوم

بند 4: توصيل الأطفال من وإلى المدرسة ولمدة (   ) يوم