بلد الإقامة

الموطن الأصلي

السن

الجنس

الحالة الاجتماعية:

منذ متى وأنت تستخدم خدمة الإنترنت؟

تستخدم خدمة الإنترنت من خلال:

تستخدم الإنترنت كم ساعة يوميا؟

هل تجد صعوبة في وضع حد للمدة التي تستخدم خلالها الإنترنت؟

هل اشتكت أسرتك أو أصدقاؤك بسبب كثرة استخدامك للإنترنت؟

هل تأثرت علاقاتك الشخصية أو تأثر عملك بسبب كثرة استخدامك للإنترنت؟

هل قلت ساعات نومك بشكل ملحوظ بسبب كثرة استخدامك لخدمة الإنترنت؟

هل تجد صعوبة في الامتناع عن استخدام الإنترنت لعدة أيام متتالية؟

هل توجد خدمات بعينها على الإنترنت تجد صعوبة في مقاومتها؟

أي الخدمات هي الأكثر استخداما بالنسبة لك؟

هل تأثرت رغبتك وميلك للقراءة من الكتب والمجلات الثقافية المطبوعة بسبب استغراقك أو اندماجك في الإنترنت؟

هل تجد نفسك في حاجة مستمرة لزيادة ساعات استخدامك للإنترنت لكي تحس بنفس درجة الإشباع؟

هل تجد نفسك تستخدم الإنترنت كوسيلة للتهرب من مشاكلك الشخصية أو لتحسين حالتك المزاجية؟

هل تعرفت على أحد من خلال حجرات الدردشة فتطورت العلاقة إلى مكالمة تليفونية ؟

هل تعرفت على أحد من خلال حجرات الدردشة فتطورت العلاقة إلى مقابلة شخصية؟

إذا كانت الإجابة السابقة بنعم , هل كانت هذه العلاقة مع:

هل تجد ذهنك منشغلا بالإنترنت أو بأصدقاء الإنترنت أثناء فترات عدم استخدامك له؟

هل أقمت علاقة (غير لائقة اجتماعيا أو محرمة ) من خلال معارف الإنترنت؟

إذا كان السؤال السابق بنعم هل كانت هذه العلاقة :

هل سبق لك الزواج من خلال معارف الإنترنت؟

إذا كانت الإجابة السابقة بنعم، هل كان الزواج ناجحا؟